ĐỐI THOẠI

Miễn viện phí cho toàn dân: Giấc mơ có thực?

Vũ Hoàng Linh
26-5-2025
Tiengdan

Ảnh minh hoạ: Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế

Ngày 7 tháng 5 năm 2025, tại buổi làm việc với Đảng ủy Chính phủ, các ban, bộ, ngành về công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân và định hướng thời gian tới, Tổng Bí thư Tô Lâm chỉ đạo: “Chúng ta tiến tới mục tiêu miễn viện phí cho toàn dân vào giai đoạn 2030–2035”. Thông điệp này nhanh chóng lan truyền trên truyền thông và mạng xã hội.

Nhiều người hồ hởi chia sẻ hy vọng vào điều này. Nhưng cũng không ít người tỏ ra hồ nghi với những câu hỏi như: “Tiền đâu ra? Chưa miễn phí mà bệnh nhân đã phải chung giường rồi… Rồi miễn phí thì chắc tranh nhau đến cả nằm đất…”

Những thắc mắc ấy không vô lý. Trong ký ức của nhiều người, “miễn phí toàn dân” từng là một khẩu hiệu thời bao cấp – thời mà bệnh viện thiếu thốn, bác sĩ sống bằng tem phiếu, và chất lượng dịch vụ rất thấp. Nhưng cũng có người nhìn sang các nước khác, như Anh, Nhật Bản…, nơi mà việc vào viện không phải lo tiền giường, tiền mổ, tiền phong bì cho bác sĩ, hộ lý… Tại sao họ làm được, ta có thể làm được không?

Để trả lời câu hỏi này, ta cần tạm gác lại cảm tính, tránh cả sự ngây thơ lẫn hoài nghi cực đoan. Thay vào đó, hãy cùng nhìn vào thực trạng tài chính y tế của Việt Nam, học hỏi từ kinh nghiệm quốc tế, và xem xét một cách nghiêm túc: Liệu Việt Nam có thể miễn viện phí cho toàn dân? Nếu có, thì cần những điều kiện gì, và nên đi theo lộ trình nào?

Bức tranh hiện tại của hệ thống y tế Việt Nam

Gánh nặng y tế: Ai đang phải gánh?

Câu hỏi đầu tiên rất đơn giản: Hiện tại chúng ta đang chi bao nhiêu cho y tế, và ai đang trả?

Theo số liệu mới nhất từ Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2023), tổng chi tiêu cho y tế tại Việt Nam trong năm 2022 chiếm khoảng 4,6% GDP. Con số này bao gồm mọi nguồn chi – từ ngân sách nhà nước, bảo hiểm y tế, người dân tự trả (out-of-pocket – OOP), cho đến các nguồn viện trợ quốc tế. Trong đó, cơ cấu chi tiêu cụ thể như sau:

Điều đáng lưu ý ở đây là: Người dân vẫn đang tự trả gần 35% chi phí y tế bằng tiền túi, tức là ngoài bảo hiểm và hỗ trợ từ nhà nước, mỗi năm hàng triệu người Việt Nam phải chi tiền để được khám, điều trị, phẫu thuật… mà nhiều khi chi phí này vượt quá khả năng chi trả.

Số liệu từ các khảo sát hộ gia đình cho thấy một thực tế không mới: Cứ mỗi 10 hộ gia đình thì có 2–3 hộ gặp khó khăn tài chính khi có thành viên bị bệnh nặng cần nhập viện. Người ta phải vay tiền người thân, cầm cố tài sản, thậm chí bán đất – không phải để chữa ung thư hay ghép tạng, mà đôi khi chỉ để mổ ruột thừa hoặc sinh con mổ tại bệnh viện tuyến tỉnh.

Trong khi đó, hệ thống Bảo hiểm Y tế – dù đã bao phủ hơn 90% dân số – vẫn tồn tại nhiều khoảng trống. Nhiều người có thẻ BHYT nhưng khi vào viện vẫn phải chi rất nhiều khoản ngoài danh mục: Thuốc không được chi trả, kỹ thuật cao, vật tư tiêu hao, dịch vụ tự chọn. Chưa kể các khoản “lót tay” mà ai từng nằm viện tuyến trung ương đều biết. Vì vậy, có BHYT chưa chắc đã là “miễn phí”, và rất nhiều chi phí “ngầm” vẫn đang là gánh nặng thật sự.

Đây là lý do vì sao nhiều người dân – đặc biệt ở vùng nông thôn, dân tộc thiểu số, hoặc người lao động phi chính thức – ngại đi viện dù biết mình đang bệnh. Đối với họ, vào viện không chỉ là chữa bệnh – mà là bước vào một cuộc thương lượng đầy rủi ro về tiền bạc.

Hệ thống y tế công lập: Vừa thiếu lại vừa thừa

Một nghịch lý khác cũng cần được nhìn thẳng: Nhiều bệnh viện công lập ở thành phố đang quá tải, trong khi cơ sở y tế tuyến huyện, tuyến xã ở nhiều nơi lại không có bệnh nhân. Điều này dẫn đến việc người dân “bỏ tuyến dưới, vượt tuyến”, kéo theo chi phí điều trị tăng, và áp lực tài chính cũng lớn hơn cho cả người bệnh lẫn hệ thống.

Theo Bộ Y tế (Niên giám Thống kê 2022), chỉ có khoảng 60% trạm y tế xã có bác sĩ làm việc thường xuyên. Trong khi đó, các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương lại thường xuyên trong tình trạng “gãy giường bệnh” – vượt công suất thiết kế 120–150%, đặc biệt là khoa ung bướu, hồi sức cấp cứu, sản khoa.

Điều này cho thấy: Nếu miễn viện phí mà không cải tổ hệ thống y tế, không tăng năng lực tuyến dưới, thì người dân sẽ càng đổ dồn về tuyến trên – gây ra “hiệu ứng domino” quá tải, chất lượng suy giảm, và ngân sách thì đội lên không kiểm soát.

Miễn viện phí là gì?

Khi nghe đến cụm từ “miễn viện phí toàn dân”, nhiều người có xu hướng hình dung về một hệ thống lý tưởng: Người dân chỉ cần mang thân đến bệnh viện, còn mọi chi phí – từ giường nằm, dao mổ cho đến thuốc men – đều được miễn hoàn toàn. Thực tế, cách hiểu đó vừa giản lược, vừa dễ gây ra hai thái cực cảm xúc: Hoặc lạc quan đến mức ngây thơ, hoặc bi quan đến mức phản đối theo phản xạ. Để thảo luận nghiêm túc về tính khả thi của chính sách này, trước tiên ta cần làm rõ: Miễn phí là miễn cái gì, cho ai, và bằng cách nào.

Điều đầu tiên cần nhấn mạnh là “miễn phí” không có nghĩa là “không ai phải trả tiền”. Chi phí cho y tế vẫn tồn tại – chỉ là nó được thanh toán bằng cách khác. Trong các hệ thống y tế phát triển, thay vì người bệnh phải trả trực tiếp tại điểm sử dụng, chi phí được chia đều thông qua đóng góp bắt buộc (như thuế) hoặc bảo hiểm. Điều này tạo ra một mạng lưới chia sẻ rủi ro: Người khỏe góp cho người ốm, người giàu góp cho người nghèo, người hiện tại góp cho tương lai. Miễn phí ở đây, thực chất là một cam kết xã hội: “Bạn sẽ không bị bỏ mặc chỉ vì không đủ tiền để chữa bệnh”.

Tuy nhiên, không phải ai cũng cần miễn phí như nhau. Trong khi một người thu nhập cao ở thành phố sẵn sàng trả thêm để có phòng riêng, chọn bác sĩ giỏi, hay dùng thuốc ngoại, thì với một người nông dân ở miền núi, điều đáng quý nhất chỉ là được chữa khỏi mà không phải bán trâu, bán bò hay cầm cố sổ đỏ hay vay nóng từ tín dụng đen.

Do đó, một chính sách viện phí hợp lý không nhất thiết phải miễn hoàn toàn cho tất cả mọi người, mà nên tập trung vào việc bảo đảm các dịch vụ thiết yếu tối thiểu cho toàn dân – đặc biệt là cho những nhóm dễ bị tổn thương như người nghèo, trẻ em, người già, người sống ở vùng sâu vùng xa. Cách tiếp cận này – được WHO gọi là “tiến tới phổ cập nhưng ưu tiên người yếu thế” – không chỉ khả thi về mặt tài chính mà còn hợp lý về mặt công bằng xã hội.

Dù vậy, miễn viện phí không chỉ là vấn đề tài chính, mà còn là vấn đề cơ chế. Một hệ thống y tế không được tổ chức tốt thì dù có bơm thêm bao nhiêu tiền cũng không tạo ra sự cải thiện đáng kể. Nếu không thay đổi cách điều phối bệnh nhân, không nâng cao năng lực tuyến cơ sở, không cải tổ phương thức chi trả, thì chính sách miễn viện phí có thể tạo ra những hệ quả không mong muốn. Người dân có thể đi khám nhiều lần chỉ vì “không mất tiền”, dẫn đến quá tải. Bệnh viện và các bác sĩ có thể kê ra nhiều thứ thủ thuật y tế không cần thiết để nhận thanh toán từ bảo hiểm, làm lãng phí nguồn lực. Người dân vẫn có thể phải trả “phí ngầm” nếu chất lượng dịch vụ không được cải thiện.

Nói một cách hình ảnh: miễn viện phí là bước dỡ bỏ một cánh cửa tài chính, nhưng nếu bên trong ngôi nhà y tế vẫn lộn xộn, thiếu nhân lực, thiếu thuốc, thì cánh cửa mở ra sẽ không dẫn tới một hệ thống chăm sóc thực sự nhân văn. Do đó, nếu muốn miễn viện phí trở thành một chính sách đúng và hiệu quả, điều bắt buộc là phải đi kèm với cải cách toàn diện về tổ chức, phân bổ nguồn lực, và cách thức vận hành toàn bộ hệ thống y tế công.

Các nước đã làm như thế nào?

Việt Nam không phải là quốc gia đầu tiên đặt ra khát vọng miễn viện phí cho toàn dân, cũng không phải nước duy nhất đối mặt với câu hỏi: làm sao để đảm bảo rằng mỗi công dân, dù giàu hay nghèo, khi cần được chăm sóc y tế đều có thể bước vào bệnh viện mà không lo vỡ nợ. Nhiều quốc gia – từ giàu đến nghèo, từ Âu sang Á – đã thử nghiệm các mô hình y tế công cộng với những mức độ bao phủ và thành công khác nhau. Việc học hỏi từ kinh nghiệm của họ là cần thiết, không phải để sao chép, mà để rút ra bài học phù hợp với điều kiện của Việt Nam.

Một trong những hình mẫu nổi bật nhất về miễn phí chăm sóc y tế là nước Anh với hệ thống Dịch vụ Y tế Quốc gia- NHS (National Health Service). Được thành lập sau Thế chiến II, NHS hoạt động dựa trên nguyên tắc đơn giản nhưng đầy tham vọng: y tế là quyền, không phải là hàng hóa. Người dân Anh không phải trả tiền khi đi khám, xét nghiệm, mổ xẻ hay nhập viện – tất cả đều được chi trả hoàn toàn bằng ngân sách từ thuế. Tuy nhiên, cái giá phải trả là không nhỏ: hệ thống tiêu tốn hơn 10% GDP, thường xuyên rơi vào khủng hoảng ngân sách, và trong những năm gần đây, nhiều bệnh viện ở Anh đối mặt với tình trạng quá tải, thiếu bác sĩ, thời gian chờ khám kéo dài hàng tháng. NHS là biểu tượng của công bằng, nhưng cũng là lời nhắc rằng miễn phí không đồng nghĩa với hoàn hảo.

Ngược lại với sự tập trung hóa tuyệt đối của Anh là mô hình phân quyền của Thụy Điển. Tại đây, chính quyền địa phương chịu trách nhiệm cung cấp dịch vụ y tế, và ngân sách được tài trợ từ cả thuế quốc gia và thuế địa phương. Người dân Thụy Điển vẫn phải đóng một khoản đồng chi trả (co-payment) khi đi khám hoặc nằm viện, nhưng số tiền này được giới hạn ở mức rất thấp – sau một ngưỡng nhất định, mọi chi phí đều được miễn. Mô hình này không hoàn toàn miễn phí, nhưng nhờ sự minh bạch, hiệu quả và công bằng trong phân bổ nguồn lực, hệ thống y tế Thụy Điển đạt được sự hài lòng cao và vẫn giữ được tính bền vững.

Một mô hình kết hợp khác là Nhật Bản – nơi có hệ thống bảo hiểm y tế toàn dân (universal SHI) và đồng chi trả theo tỷ lệ cố định, thường là 30% chi phí khám chữa bệnh. Tuy nhiên, mức đồng chi trả này không tuyệt đối: người già, trẻ em và người thu nhập thấp được giảm mạnh, và nhà nước đặt giới hạn tối đa số tiền một người có thể phải tự trả trong năm. Nhờ đó, dù không miễn phí hoàn toàn, hệ thống y tế Nhật vẫn đảm bảo tính công bằng tương đối cao, với chi phí hiệu quả và người dân có mức tiếp cận dịch vụ rất tốt. Một điểm đặc biệt đáng học hỏi từ Nhật là việc quản lý chi phí chặt chẽ thông qua biểu giá quốc gia (national fee schedule), tránh tình trạng “mỗi nơi một giá”, và khuyến khích các bệnh viện làm đúng, đủ, không lạm dụng kỹ thuật đắt tiền.

Trường hợp đáng chú ý và gần gũi nhất với Việt Nam chính là Thái Lan. Là một quốc gia thu nhập trung bình, có quy mô dân số và mức độ phân hóa tương đối giống Việt Nam, Thái Lan từng đối mặt với tỷ lệ chi trả từ tiền túi rất cao trong thập niên 1990. Tuy nhiên, vào năm 2002, nước này đã triển khai chương trình “30 baht” – nơi mọi công dân Thái có thể được khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế công với chi phí cực thấp (30 baht, tương đương khoảng 1 USD). Sau đó vài năm, chương trình này được mở rộng thành hoàn toàn miễn phí với người nghèo, người già, trẻ em và dần tiến tới miễn phí cho toàn dân. Kết quả là tỷ lệ người dân phải chi tiêu y tế quá mức giảm mạnh, và mức độ hài lòng với dịch vụ công tăng lên rõ rệt. Dĩ nhiên, Thái Lan không làm điều đó trong một sớm một chiều: họ dành hơn một thập kỷ để cải cách cơ cấu tài chính y tế, đầu tư mạnh vào y tế cơ sở, và thiết kế lại toàn bộ hệ thống giám sát và thanh toán để tránh lãng phí.

Những kinh nghiệm kể trên cho thấy: không có con đường duy nhất để tiến tới miễn viện phí, và càng không có mô hình lý tưởng để sao chép nguyên trạng. Mỗi quốc gia thành công đều phải tự thiết kế hệ thống phù hợp với năng lực tài chính, thể chế, và văn hóa dịch vụ của mình. Tuy nhiên, có ba điểm chung nổi bật mà Việt Nam có thể học hỏi.

Thứ nhất, mọi mô hình bền vững đều cần một cơ chế tài chính vững chắc – thông qua thuế hoặc bảo hiểm – để thay thế cho chi trả trực tiếp của người dân.

Thứ hai – và thường ít được chú ý trong các cuộc tranh luận chính sách – là: mọi chính sách miễn phí thành công đều đi kèm với một hệ thống kiểm soát chi phí và phân bổ dịch vụ được thiết kế rất bài bản và thông minh. Miễn phí không có nghĩa là mở cửa cho ai muốn gì cũng được, mà phải có kỷ luật tài chính và trật tự chuyên môn trong cách cung cấp và sử dụng dịch vụ y tế.

Một ví dụ điển hình là hệ thống tuyến y tế phân cấp. Ở Nhật Bản và Thái Lan, người dân không thể tự ý đến bệnh viện tuyến trung ương nếu chưa qua khám sàng lọc tại tuyến cơ sở. Việc này không nhằm gây phiền hà, mà là để đảm bảo rằng tài nguyên y tế quý giá ở tuyến trên chỉ được dùng cho những ca bệnh thực sự cần thiết, đồng thời khuyến khích đầu tư và nâng cao chất lượng ở tuyến dưới. Không có hệ thống phân tuyến, tình trạng “vượt tuyến” tràn lan sẽ dẫn tới quá tải ở một số bệnh viện, trong khi nhiều cơ sở khác bị bỏ không – vừa gây lãng phí, vừa làm tăng chi phí toàn hệ thống.

Một yếu tố quan trọng khác là biểu giá dịch vụ thống nhất trên toàn quốc – như ở Nhật Bản, nơi mọi dịch vụ y tế đều được định giá bởi một bảng biểu duy nhất do Bộ Y tế ban hành, áp dụng cho cả công và tư. Điều này giúp kiểm soát chi phí, tránh tình trạng “vẽ bệnh”, “lạm dụng kỹ thuật” để thu thêm tiền từ bảo hiểm hay ngân sách, đồng thời tạo điều kiện cho việc thanh toán tự động, minh bạch và dễ giám sát.

Thêm nữa, không thể không nhắc đến vai trò của công nghệ số trong giám sát và điều phối. Các quốc gia thành công đều đầu tư mạnh vào hệ thống hồ sơ sức khỏe điện tử, mã hóa bệnh án, định danh bảo hiểm y tế qua thẻ hoặc sinh trắc học, và kết nối thông tin giữa các tuyến. Những công cụ này không chỉ giúp tiết kiệm chi phí hành chính mà còn cho phép phân tích dữ liệu lớn (big data) để dự báo nhu cầu, phát hiện lạm dụng, và tối ưu hóa phân bổ nguồn lực theo vùng, theo nhóm bệnh, theo thời điểm. Không có nền tảng số, một hệ thống miễn phí sẽ rất dễ bị thao túng và bị trục lợi mà không thể kiểm chứng.

Cuối cùng, điểm chung thứ ba giữa các nước thành công là: không có sự thay đổi nào thực chất nếu thiếu một lộ trình rõ ràng và sự cam kết chính trị mạnh mẽ, liên tụcqua nhiều nhiệm kỳ.

Con đường nào cho Việt Nam?

Ở một đất nước mà ngân sách y tế còn eo hẹp, bệnh viện tuyến trên vẫn quá tải, và người dân ở những vùng sâu, vùng xa còn phải đi hàng chục cây số để siêu âm hay lấy thuốc, việc bàn đến miễn viện phí toàn dân có vẻ như một lời hứa xa vời. Tuy nhiên, nếu nhìn kỹ vào số liệu và sơ đồ cải cách của những quốc gia đi trước, câu trả lời không còn đơn thuần là “có hay không”, mà trở thành một vấn đề là liệu chúng ta có được quyết tâm, có lộ trình hợp lý và năng lực thực thi hay không”.

Quay trở lại bảng số liệu ở trên, tổng chi tiêu y tế của cả nước năm 2022 vào khoảng 4,6% GDP – một tỷ lệ tương đối thấp so với mức trung bình của các nước OECD (khoảng 8–12%), nhưng lại tương đồng với các quốc gia Đông Nam Á cùng nhóm thu nhập trung bình. Trong số đó, khoảng 3,0% GDP là từ khu vực công, bao gồm chi từ ngân sách nhà nước và Quỹ Bảo hiểm Y tế; còn lại là phần người dân tự trả – được gọi là chi tiêu từ tiền túi (out-of-pocket, OOP) – khoảng 1,6% GDP. Tức là trung bình mỗi năm, người dân Việt Nam bỏ ra khoảng 6–7 tỷ USD từ tiền túi để trả viện phí, thuốc men và các khoản dịch vụ y tế không được BHYT chi trả.

Điều đáng nói là phần lớn chi tiêu OOP này lại tập trung ở nhóm thu nhập thấp – những người có ít khả năng dự phòng tài chính và dễ bị rơi vào “nghèo hóa do chi phí y tế”. Báo cáo của Bộ Y tế năm 2022 cho thấy có tới 40% người nghèo tại nông thôn trì hoãn điều trị bệnh vì sợ tốn tiền, và trong số những người nhập viện vì bệnh nặng, khoảng 20% phải vay nợ để chi trả.

Nếu Việt Nam muốn tiến tới miễn viện phí cho toàn dân – ít nhất là trong phạm vi hệ thống y tế công lập – điều này đồng nghĩa với việc phải chuyển toàn bộ phần OOP hiện tại sang chi ngân sách hoặc chi từ Quỹ Bảo hiểm Y tế, tức là tăng chi tiêu công cho y tế thêm khoảng 1,6% GDP nữa. Từ mức 3% GDP hiện tại, chi tiêu công sẽ phải đạt ít nhất 4,6–4,8% GDP để thực hiện được chính sách này một cách đầy đủ và nghiêm túc.

Có thể huy động được khoản ngân sách đó không?

Trước tiên, cần nhìn vào bức tranh ngân sách lớn hơn: tổng chi ngân sách nhà nước của Việt Nam năm 2022 vào khoảng 20,5% GDP, trong đó chi cho y tế chỉ chiếm khoảng 9% ngân sách – thấp hơn nhiều so với tỷ trọng chi y tế trong ngân sách ở các nước OECD (trung bình 15–20%). Như vậy, về mặt cơ cấu, vẫn còn dư địa tương đối lớn để tăng tỷ trọng chi y tế trong ngân sách, nếu chúng ta xem y tế là một ưu tiên chiến lược.

Thêm vào đó, theo các chuyên gia của Ngân hàng Thế giới và WHO, Việt Nam hoàn toàn có thể cải thiện thu ngân sách thông qua các biện pháp như: tăng thuế tiêu thụ đặc biệt (thuốc lá, rượu bia, nước ngọt), cải thiện quản lý thuế thu nhập cá nhân và doanh nghiệp, mở rộng cơ sở thuế bất động sản. Nếu chỉ cần huy động thêm 1% GDP từ các nguồn thu mới, và dành phần lớn cho y tế – điều này đã đủ bù đắp phần thiếu hụt khi miễn toàn bộ viện phí cho người dân.

Ngoài ngân sách, hệ thống Bảo hiểm Y tế (BHYT) cũng là một công cụ quan trọng. Quỹ BHYT hiện đang chi trả khoảng 1,2% GDP, nhưng vẫn gặp nhiều rào cản: thiếu linh hoạt, danh mục chi trả còn hạn chế, cách tính đóng góp chưa công bằng (ví dụ: lao động tự do thường không tham gia). Nếu cải cách BHYT theo hướng tăng bao phủ thực chất (không chỉ trên giấy), đồng thời cho phép quỹ đầu tư thông minh và mua dịch vụ theo giá trị chứ không phải theo số lượt khám, thì Quỹ BHYT hoàn toàn có thể đóng vai trò trụ cột trong tài trợ viện phí toàn dân.

Liệu hệ thống y tế có đủ sức “chịu tải”?

Một trong những lo ngại lớn nhất khi nói đến miễn viện phí là nguy cơ quá tải. Khi người dân không còn rào cản tài chính, số lượt khám chữa bệnh chắc chắn sẽ tăng – đặc biệt là ở các bệnh viện tuyến trên. Điều này không chỉ tạo áp lực về cơ sở vật chất và nhân lực, mà còn kéo theo chi phí ngân sách tăng mạnh nếu không kiểm soát được nhu cầu thực và không tái cấu trúc cách tổ chức cung ứng dịch vụ.

Tuy nhiên, thực tế cho thấy sự tăng vọt về cầu y tế sau khi miễn phí chỉ xảy ra ở giai đoạn đầu, và nếu có cơ chế phân tuyến, sàng lọc, quản lý hồ sơ sức khỏe hiệu quả, thì hệ thống có thể hấp thụ lượng bệnh nhân một cách hợp lý. Kinh nghiệm từ Thái Lan cho thấy sau ba năm đầu chương trình “30 baht”, số lượt khám đã ổn định trở lại, và tỷ lệ nhập viện không còn tăng đột biến như lo ngại.

Tất nhiên, để làm được điều đó, Việt Nam cần đầu tư mạnh hơn cho y tế tuyến cơ sở – nơi hiện nay còn rất nhiều điểm yếu. Việc miễn viện phí phải đi kèm với cơ chế khuyến khích người dân sử dụng dịch vụ tại địa phương (như chi trả cao hơn đáng kể nếu vượt tuyến), đồng thời đầu tư thêm cho nhân lực, trang thiết bị, và năng lực quản trị ở tuyến huyện, xã. Chỉ khi đó, hệ thống mới không bị “vỡ trận” khi cánh cửa viện phí được mở ra. Bên cạnh đó, việc khuyến khích, tạo điều kiện để khu vực y tế tư nhân phát triển sẽ góp phần giảm tải gánh nặng cho khu vực công.

Lộ trình khả thi cho Việt Nam

Nếu miễn viện phí toàn dân là một mục tiêu đủ lớn để hướng tới, thì câu hỏi đặt ra là: làm sao để đi đến đó một cách thực tế, không vội vã nhưng cũng không trì hoãn? Câu trả lời không nằm ở một quyết định “một lần cho tất cả”, mà là ở một lộ trình rõ ràng, có giai đoạn, có đánh giá rủi ro – và trên hết là có sự đồng bộ giữa cải cách tài chính, cơ cấu hệ thống, và mô hình vận hành.

Dưới đây, xin mạnh dạn đề xuất một lộ trình ba bước, kéo dài trong 20 năm, có thể giúp Việt Nam đạt được mục tiêu miễn viện phí toàn dân vào khoảng năm 2045, bắt đầu từ những cải cách nền tảng ngay từ nhiệm kỳ này.

Giai đoạn 1 (2025–2030): Xây nền móng và thử nghiệm

Trong 5 năm đầu, nhiệm vụ quan trọng nhất không phải là miễn phí ngay, mà là chuẩn hóa hệ thống, hoàn thiện cơ chế tài chính, và mở rộng bao phủ bảo hiểm y tế thực chất. Mục tiêu của giai đoạn này là đưa tỷ lệ bao phủ BHYT lên 100%, không chỉ về số lượng người có thẻ (hiện nay đã là 93%), mà còn về mức độ sử dụng và khả năng tiếp cận thực tế. Điều này đòi hỏi phải đơn giản hóa thủ tục đăng ký, trợ giá cho nhóm lao động phi chính thức, và tăng tính hấp dẫn của BHYT bằng cách mở rộng danh mục chi trả, đặc biệt là tại tuyến xã, huyện.

Đồng thời, Việt Nam có thể tiến hành thí điểm chính sách miễn viện phí cho một số nhóm dân cư yếu thế – như trẻ em dưới 6 tuổi, người cao tuổi trên 75, hộ nghèo và cận nghèo – tại một số tỉnh đại diện cho các vùng miền khác nhau. Những mô hình thí điểm này sẽ cho phép đánh giá hiệu quả tài chính, hành vi người bệnh, và khả năng tổ chức cung ứng dịch vụ khi viện phí được gỡ bỏ.

Một nhiệm vụ không thể thiếu là đổi mới cơ chế chi trả, chuyển dần từ “trả theo lượt khám” sang các hình thức thanh toán thông minh hơn như định suất (capitation) cho y tế cơ sở và chi trả theo nhóm chẩn đoán (DRG) cho bệnh viện (là mô hình phổ biến ở các nước OECD). Cùng lúc, cần đầu tư cho hạ tầng dữ liệu: mã hóa bệnh án, quản lý hồ sơ sức khỏe cá nhân, và hệ thống giám sát chi phí theo thời gian thực.

Giai đoạn 2 (2030–2035): Mở rộng có kiểm soát

Nếu giai đoạn đầu thành công, Việt Nam có thể bước vào giai đoạn mở rộng chính sách viện phí, tiến tới miễn viện phí cho toàn dân tại tất cả bệnh viện công tuyến huyện trở lên, bao gồm cả điều trị nội trú và ngoại trú thông thường. Mô hình này sẽ thay thế gần như hoàn toàn chi trả từ tiền túi trong các dịch vụ y tế công cơ bản. Tuy nhiên, để đảm bảo tính bền vững, nên giữ lại một mức đồng chi trả nhỏ đối với các dịch vụ không thiết yếu hoặc chọn lựa (dịch vụ cao cấp, giường riêng, xét nghiệm ngoài danh mục) – trừ khi người bệnh thuộc nhóm thu nhập thấp hoặc bệnh nhân đặc biệt. Mức đồng chi trả này cần được kiểm soát bằng trần chi phí theo hộ gia đình và được điều chỉnh theo thu nhập, như mô hình Nhật Bản đang áp dụng.

Ở giai đoạn này, hệ thống BHYT cần được tích hợp chặt chẽ với ngân sách nhà nước để trở thành một quỹ quốc gia thống nhất, có khả năng điều tiết rủi ro giữa các vùng miền, giữa các nhóm dân cư, và có đủ năng lực quản lý chi trả theo kết quả đầu ra chứ không chỉ dựa vào hóa đơn kỹ thuật.

Cũng trong thời kỳ này, nên triển khai đồng bộ cơ chế phân tuyến bắt buộc với hệ thống khuyến khích mạnh mẽ để người dân sử dụng dịch vụ y tế tại tuyến cơ sở. Có thể áp dụng nguyên tắc “bắt buộc khám ban đầu tại xã, huyện”, kèm theo cơ chế giới thiệu hợp lệ để chuyển tuyến – tương tự mô hình y tế của Thái Lan. Cơ chế này cũng được áp dụng ở mức độ ở Việt Nam, nhưng sẽ cần phải triệt để và thực thi mạnh mẽ hơn khi triển khai miễn viện phí.

Giai đoạn 3 (2035–2045): Tích hợp toàn diện

Giai đoạn cuối là lúc hệ thống đạt đến mức độ miễn viện phí toàn dân thực chất, nghĩa là người dân không phải trả bất kỳ khoản chi phí nào cho các dịch vụ y tế cơ bản tại bệnh viện công – kể cả thuốc, xét nghiệm, điều trị nội trú dài ngày, hay các can thiệp phức tạp nằm trong gói dịch vụ thiết yếu. Đây sẽ là thời điểm hoàn thiện định chế về “quyền y tế” như một quyền công dân, được pháp luật bảo vệ và hệ thống tài chính công bảo đảm.

Để hệ thống này vận hành hiệu quả, cần áp dụng các công cụ quản lý chi phí mạnh mẽ như bảng giá dịch vụ thống nhất toàn quốc. Đồng thời, các bệnh viện công cần chuyển đổi mô hình hoạt động theo hướng tự chủ tài chính trong khung giám sát chặt chẽ, đảm bảo vừa hiệu quả vừa không thương mại hóa. Đây cũng là lúc để tích hợp y tế số vào mọi khâu vận hành: từ đăng ký khám bệnh, theo dõi bệnh án, đến thanh toán bảo hiểm và giám sát chất lượng. Một hệ thống dữ liệu mở, minh bạch, liên thông giữa các tuyến sẽ là nền tảng để duy trì hiệu quả và sự tin cậy của chính sách miễn viện phí.

Từ ước mơ tới hành động

Miễn viện phí toàn dân, thoạt nghe giống như một khẩu hiệu mang tính biểu tượng – đẹp đẽ nhưng khó thực hiện. Tuy nhiên, nếu nhìn lại lịch sử y tế thế giới và đặt nó trong bối cảnh thực tế của Việt Nam hôm nay, với những khát vọng của một dân tộc đang vươn mình để thực sự “lớn” thì điều này hoàn toàn có thể trở thành một chiến lược quốc gia khả thi và cấp thiết.

Việt Nam đã có những nền tảng tốt: hệ thống bảo hiểm y tế với độ bao phủ hơn 90%, mạng lưới y tế cơ sở phủ khắp các xã phường, và một chính phủ đang thể hiện những quyết tâm mạnh mẽ. Chúng ta cũng không thiếu những tri thức có thể học hỏi – từ Thái Lan, Nhật Bản, từ mô hình NHS của Anh,,. Điều còn thiếu là một bước đi đủ dũng cảm để phá bỏ một quan niệm quen thuộc: rằng dịch vụ y tế cũng là một thứ hàng hóa kiểu “tiền nào, của nấy” chứ không phải như một thứ dịch vụ công, thiết yếu mà mọi người dân đều có quyền tiếp cận và thụ hưởng.

Miễn viện phí không phải là một liều thuốc thần, cũng không phải một món quà Nhà nước ban phát cho dân. Đó là một cam kết xã hội – rằng sinh mạng con người không thể bị định đoạt bởi khả năng chi trả. Nó cũng là một cách đầu tư khôn ngoan: người dân khỏe mạnh hơn, xã hội ổn định hơn, năng suất lao động cao hơn, và niềm tin vào hệ thống công được phục hồi. Và một hệ thống y tế vững mạnh với chi phí hợp lý, nơi mọi người dân đều có quyền và có khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế, cũng là những gì mà tất cả người Việt Nam đều khát khao mong mỏi*.

Tất nhiên, con đường đi đến miễn viện phí không trải hoa hồng. Nó đòi hỏi cải cách sâu rộng về cơ chế tài chính, cách vận hành bệnh viện, và phân bổ nguồn lực y tế. Nó đòi hỏi phải bỏ thói quen “hành chính hóa” trong y tế để thay bằng tư duy quản trị linh hoạt, dựa trên dữ liệu và hiệu quả đầu ra. Và nó cũng đòi hỏi một tinh thần chính trị kiên định – vượt qua sức ép của nhiệm kỳ ngắn, dám đầu tư cho lợi ích lâu dài.

Có lẽ đã đến lúc chúng ta thôi đặt câu hỏi “có làm được không”, mà nên bắt đầu hỏi “bao giờ thì bắt đầu, và làm như thế nào để làm đúng”. Chính sách y tế, nếu chỉ là những khẩu hiệu, sẽ mãi nằm trên giấy. Nhưng nếu là một cam kết có lộ trình, có quyết tâm thì miễn viện phí toàn dân có thể trở thành dấu mốc tiến bộ thực sự của Việt Nam trên con đường trở thành một quốc gia giàu và mạnh.

_____

* Một trắc nghiệm nhỏ tôi từng làm là hỏi bạn bè về những điều gì họ cảm thấy khó chịu nhất khi sống ở Việt Nam thì y tế luôn nằm trong top 3 –top 2 còn lại là gì thì xin mời bạn đoán.